bolečinev hrbtu vsaj enkrat v življenju izkusijo 4 od 5 ljudi. Za delovno aktivno prebivalstvo sonajpogostejši vzrok invalidnostikar določa njihov družbeni in gospodarski pomen v vseh državah sveta. Med boleznimi, ki jih spremljajo bolečine v ledvenem delu hrbtenice in okončinah, eno glavnih mest zavzema osteohondroza.
Osteohondroza hrbtenice (OP) je degenerativno-distrofična lezija hrbtenice, ki se začne od jedra pulposusa medvretenčne ploščice, sega do fibroznega obroča in drugih elementov segmenta hrbtenice s pogostim sekundarnim učinkom na sosednje nevrovaskularne formacije. Pod vplivom neugodnih statično-dinamičnih obremenitev elastično pulpozno (želatinasto) jedro izgubi svoje fiziološke lastnosti - izsuši se in se sčasoma sekvestrira. Pod vplivom mehanskih obremenitev vlaknasti obroč diska, ki je izgubil svojo elastičnost, štrli, nato pa skozi njegove razpoke izpadejo delci nucleus pulposusa. To vodi do pojava akutne bolečine (lumbago), ker. periferni deli annulus fibrosus vsebujejo receptorje Luschkovega živca.
Faze osteohondroze
Intradiskalni patološki proces ustreza 1. stopnji (obdobju) (OP) po klasifikaciji, ki jo je predlagal Ya. Yu. Popelyansky in A. I. Osna. V drugem obdobju se izgubi ne le sposobnost amortizacije, ampak tudi funkcija fiksacije z razvojem hipermobilnosti (ali nestabilnosti). V tretjem obdobju opazimo nastanek hernije (protruzije) diska. Glede na stopnjo njihovega prolapsa delimo diskus hernije naelastična štrlinako pride do enakomerne protruzije medvretenčne ploščice insekvestrirana protruzija, za katero je značilna neenakomerna in nepopolna ruptura fibroznega obroča. Nucleus pulposus se premakne v ta mesta razpok in ustvari lokalne izbokline. Pri delno prolabirani diskus herniji počijo vse plasti fibroznega obroča, lahko tudi posteriorni longitudinalni ligament, sama hernialna protruzija pa še ni izgubila stika s centralnim delom jedra. Popolnoma prolabirana diskus hernija pomeni, da ne prolabirajo njeni posamezni fragmenti, ampak celotno jedro v lumen hrbteničnega kanala. Glede na premer diskus hernije delimo na foraminalne, posterolateralne, paramediane in mediane. Klinične manifestacije diskus hernije so različne, vendar se v tej fazi pogosto razvijejo različni kompresijski sindromi.
Sčasoma se lahko patološki proces preseli v druge dele segmenta gibanja hrbtenice. Povečanje obremenitve teles vretenc vodi do razvoja subhondralne skleroze (otrdelosti), nato pa telo poveča površino podpore zaradi robnih izrastkov kosti po celotnem obodu. Preobremenitev sklepa vodi do spondilartroze, ki lahko povzroči kompresijo nevrovaskularnih tvorb v medvretenčnem foramnu. Prav te spremembe so opažene v četrtem obdobju (stopnji) (OP), ko pride do popolne lezije segmenta gibanja hrbtenice.
Vsaka shematizacija tako kompleksne, klinično raznolike bolezni, kot je OP, je seveda precej poljubna. Vendar pa omogoča analizo kliničnih manifestacij v njihovi odvisnosti od morfoloških sprememb, kar omogoča ne le pravilno diagnozo, temveč tudi določitev specifičnih terapevtskih ukrepov.
Glede na to, na katere živčne tvorbe patološko vplivajo diskus hernija, kostni izrastki in druge prizadete strukture hrbtenice, ločimo refleksne in kompresijske sindrome.
Sindromi ledvene osteohondroze
Zastiskanjevključujejo sindrome, pri katerih je korenina, žila ali hrbtenjača raztegnjena, stisnjena in deformirana preko navedenih vretenčnih struktur. Zarefleksvključujejo sindrome, ki jih povzroča učinek teh struktur na receptorje, ki jih inervirajo, predvsem končiče povratnih hrbteničnih živcev (Lushkov sinuvertebralni živec). Impulzi, ki se širijo po tem živcu iz prizadete hrbtenice, potujejo skozi zadnjo korenino do zadnjega roga hrbtenjače. S prehodom na sprednje rogove povzročijo refleksno napetost (obrambo) inerviranih mišic -refleksno-tonične motnje.. S prehodom na simpatične centre stranskega roga lastne ali sosednje ravni povzročajo refleksne vazomotorne ali distrofične motnje. Takšne nevrodistrofične motnje se pojavljajo predvsem v nizko vaskulariziranih tkivih (kite, vezi) na mestih pritrditve na kostne izbokline. Tu pride do defibracije tkiv, otekanja, postanejo boleče, zlasti pri raztezanju in palpaciji. V nekaterih primerih te nevrodistrofične motnje povzročajo bolečino, ki se pojavi ne le lokalno, ampak tudi na daljavo. V slednjem primeru se bolečina odraža, zdi se, da "strelja" ob dotiku obolelega območja. Takšne cone imenujemo trigger cone. Miofascialni bolečinski sindromi se lahko pojavijo kot del navedene spondilogene bolečine.. Pri dolgotrajni napetosti progaste mišice pride do motenj mikrocirkulacije na nekaterih njenih delih. Zaradi hipoksije in edema v mišicah se oblikujejo cone tesnil v obliki vozlov in pramenov (pa tudi v ligamentih). Bolečina v tem primeru je redko lokalna, ne sovpada z območjem inervacije določenih korenin. Med refleksno-miotonične sindrome uvrščamo sindrom piriformisa in poplitealni sindrom, katerih značilnosti so podrobno obravnavane v številnih priročnikih.
Zalokalni (lokalni) bolečinski refleksni sindromipri ledveni osteohondrozi se lumbago pripisuje akutnemu razvoju bolezni, lumbagija pa v subakutnem ali kroničnem poteku. Pomembna okoliščina je ugotovljeno dejstvo, dalumbago je posledica intradiskalnega premika nucleus pulposusa. Praviloma je to ostra bolečina, ki pogosto strelja skozi. Pacient, tako rekoč, zamrzne v neudobnem položaju, ne more se upogibati. Poskus spremembe položaja telesa povzroči povečanje bolečine. Pride do nepremičnosti celotnega ledvenega dela, izravnave lordoze, včasih se razvije skolioza.
Z lumbalgijo - bolečina, praviloma boleča, poslabšana z gibanjem, z aksialnimi obremenitvami. Ledveni del je lahko deformiran, kot pri lumbagu, vendar v manjši meri.
Kompresijski sindromi pri ledveni osteohondrozi so prav tako raznoliki. Med njimi ločimo sindrom radikularne kompresije, kavdalni sindrom, sindrom lumbosakralne diskogene mielopatije.
sindrom radikularne kompresijese pogosto razvije zaradi diskus hernije na ravni LIV-LVin LV-Seno, KerNa tej stopnji obstaja večja verjetnost za nastanek hernije diska. Odvisno od vrste kile (foraminalna, posteriorno-lateralna itd. ) Je prizadeta ena ali druga korenina. Praviloma ena raven ustreza monoradikularni leziji. Klinične manifestacije kompresije korenine LVse zmanjšajo na pojav draženja in prolapsa v ustreznem dermatomu ter na pojave hipofunkcije v ustreznem miotomu.
Parestezija(občutek otrplosti, mravljinčenje) in streljanje bolečine se širijo vzdolž zunanje površine stegna, sprednje površine spodnjega dela noge do območja I prsta. Nato se lahko pojavi hipoalgezija v ustreznem območju. V mišicah, ki jih inervira koren LV, zlasti v sprednjih delih spodnjega dela noge, se razvije hipotrofija in šibkost. Najprej se odkrije šibkost v dolgem ekstenzorju obolelega prsta - v mišici, ki jo inervira samo koren LV. Tetivni refleksi z izolirano lezijo te korenine ostanejo normalni.
Pri stiskanju hrbtenice Senofenomeni draženja in izgube se razvijejo v ustreznem dermatomu, ki sega do območja petega prsta. Hipotrofija in šibkost zajemata predvsem zadnje mišice spodnjega dela noge. Ahilov refleks se zmanjša ali izgine. Trzanje kolena se zmanjša le, če so vključene korenine L.2, L3, Lštiri. Hipotrofija kvadricepsa, zlasti glutealnih mišic, se pojavi tudi pri patologiji kavdalnega ledvenega diska. Kompresijsko-radikularna parestezija in bolečina se poslabšata s kašljanjem, kihanjem. Bolečina se poveča z gibanjem v spodnjem delu hrbta. Obstajajo tudi drugi klinični simptomi, ki kažejo na razvoj stiskanja korenin, njihovo napetost. Najpogosteje testirani simptom jeLaseguejev simptomko pride do močnega povečanja bolečine v nogi, ko jo poskušate dvigniti v zravnanem stanju. Neugodna različica radikularnih sindromov lumbalne vertebrogene kompresije je kompresija kavde ekvine, t. i. kavdalni sindrom. Najpogosteje se razvije z velikim prolapsom mediane hernije diska, ko so vse korenine na tej ravni stisnjene. Lokalna diagnostika se izvaja na zgornjem delu hrbtenice. Bolečine, običajno hude, se ne razširijo na eno nogo, ampak praviloma na obe nogi, izguba občutljivosti zajame območje jahačevih hlač. S hudimi različicami in hitrim razvojem sindroma se dodajo motnje sfinktra. Kaudalna lumbalna mielopatija se razvije kot posledica okluzije spodnje akcesorne radikulo-medularne arterije (pogosto na korenu LV, ) in se kaže s šibkostjo peronialnih, tibialnih in glutealnih mišičnih skupin, včasih s segmentnimi senzoričnimi motnjami. Pogosto se ishemija razvije istočasno v segmentih epikonusa (L5-Seno) in stožec (S2-S5) hrbtenjače. V takih primerih se pridružijo tudi medenične motnje.
Poleg ugotovljenih glavnih kliničnih in nevroloških manifestacij ledvene osteohondroze obstajajo tudi drugi simptomi, ki kažejo na poraz te hrbtenice. To se še posebej jasno kaže v kombinaciji poškodbe medvretenčne ploščice v ozadju prirojene ozkosti hrbteničnega kanala, različnih anomalij v razvoju hrbtenice.
Diagnoza ledvene osteohondroze
Diagnoza ledvene osteohondrozetemelji na klinični sliki bolezni in dodatnih preiskavah, ki vključujejo klasično radiografijo ledvene hrbtenice, računalniško tomografijo (CT), CT mielografijo, magnetno resonanco (MRI). Z uvedbo MRI hrbtenice v klinično prakso se je diagnostika ledvene osteohondroze (PO) bistveno izboljšala. Sagitalni in horizontalni tomografski odseki vam omogočajo, da vidite razmerje prizadetega medvretenčnega diska z okoliškimi tkivi, vključno z oceno lumena hrbteničnega kanala. Določi se velikost, vrsta diskus hernije, katere korenine so stisnjene in katere strukture. Pomembno je ugotoviti skladnost vodilnega kliničnega sindroma s stopnjo in naravo lezije. Bolnik s kompresijskim radikularnim sindromom praviloma razvije monoradikularno lezijo in kompresija te korenine je jasno vidna na MRI. To je pomembno s kirurškega vidika, ker. to definira operativni dostop.
Pomanjkljivosti MRI vključujejo omejitve, povezane s pregledom pri bolnikih s klavstrofobijo, pa tudi stroške same študije. CT je zelo informativna diagnostična metoda, zlasti v kombinaciji z mielografijo, vendar je treba upoštevati, da se skeniranje izvaja v vodoravni ravnini, zato je treba klinično zelo natančno določiti stopnjo domnevne lezije. Rutinska radiografija se uporablja kot presejalni pregled in je obvezna v bolnišničnem okolju. Pri funkcionalnem slikanju je nestabilnost najbolje definirana. Na spondilogramih so jasno vidne tudi različne nepravilnosti v razvoju kosti.
Zdravljenje ledvene osteohondroze
Pri PO se izvaja tako konzervativno kot kirurško zdravljenje. prikonzervativno zdravljenjepri osteohondrozi je treba zdraviti naslednja patološka stanja: ortopedske motnje, sindrom bolečine, oslabljena sposobnost fiksacije diska, mišično-tonične motnje, motnje cirkulacije v koreninah in hrbtenjači, motnje prevodnosti živcev, brazgotine adhezivne spremembe, psihosomatske motnje. Metode konzervativnega zdravljenja (CL) vključujejo različne ortopedske ukrepe (imobilizacija, vleka hrbtenice, manualna terapija), fizioterapijo (terapevtska masaža in fizioterapija, akupunktura, elektroterapija), predpisovanje zdravil. Zdravljenje mora biti kompleksno, stopenjsko. Vsaka metoda CL ima svoje indikacije in kontraindikacije, vendar je praviloma splošnapredpisovanje analgetikov, nesteroidnih protivnetnih zdravil(NSAID),mišični relaksantiinfizioterapija.
Analgetični učinek se doseže z uporabo diklofenaka, paracetamola, tramadola. Ima izrazit analgetični učinekzdraviloki vsebuje 100 mg natrijevega diklofenaka.
Postopna (dolgotrajna) absorpcija diklofenaka izboljša učinkovitost terapije, prepreči morebitne gastrotoksične učinke in naredi terapijo čim bolj priročno za bolnika (samo 1-2 tableti na dan).
Če je potrebno, povečajte dnevni odmerek diklofenaka na 150 mg, dodatno predpišite zdravila proti bolečinam v obliki tablet s podaljšanim delovanjem. Pri blažjih oblikah bolezni, ko zadoščajo relativno majhni odmerki zdravila. V primeru prevlade bolečih simptomov ponoči ali zjutraj je priporočljivo, da zdravilo vzamete zvečer.
Snov paracetamol je v analgetičnem delovanju slabša od drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil, zato je bilo razvito zdravilo, ki poleg paracetamola vključuje še en neopioidni analgetik, propifenazon, pa tudi kodein in kofein. Pri bolnikih z ishalgijo pri uporabi kafetina opazimo sprostitev mišic, zmanjšanje anksioznosti in depresije. Dobri rezultati so bili opaženi pri uporabi zdravila v kliniki za lajšanje akutne bolečine pri miofascialnem, miotoničnem in radikularnem sindromu. Po mnenju raziskovalcev se zdravilo s kratkotrajno uporabo dobro prenaša, praktično ne povzroča stranskih učinkov.
NSAID so najpogosteje uporabljena zdravila za PO. NSAID imajo protivnetne, analgetične in antipiretične učinke, povezane z zaviranjem ciklooksigenaze (COX-1 in COX-2) - encima, ki uravnava pretvorbo arahidonske kisline v prostaglandine, prostaciklin, tromboksan. Zdravljenje se mora vedno začeti z imenovanjem najvarnejših zdravil (diklofenak, ketoprofen) pri najmanjšem učinkovitem odmerku (neželeni učinki so odvisni od odmerka). Pri starejših bolnikih in pri bolnikih z dejavniki tveganja za neželene učinke je priporočljivo začeti zdravljenje z meloksikamom in še posebej s celekoksibom ali diklofenakom/mizoprostolom. Alternativni načini dajanja (parenteralni, rektalni) ne preprečujejo gastroenteroloških in drugih stranskih učinkov. Kombinirano zdravilo diklofenak in misoprostol ima določene prednosti pred standardnimi nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, kar zmanjšuje tveganje za stranske učinke, odvisne od COX. Poleg tega lahko misoprostol okrepi analgetični učinek diklofenaka.
Za odpravo bolečine, povezane s povečanjem mišičnega tonusa, je priporočljivo vključiti centralne mišične relaksante v kompleksno terapijo:tizanidin2-4 mg 3-4 krat na dan ali tolperizon peroralno 50-100 mg 3-krat na dan ali tolperizon intramuskularno 100 mg 2-krat na dan. Mehanizem delovanja zdravila s temi snovmi se bistveno razlikuje od mehanizmov delovanja drugih zdravil, ki se uporabljajo za zmanjšanje povečanega mišičnega tonusa. Zato se uporablja v situacijah, ko ni antispastičnega učinka drugih zdravil (v tako imenovanih neodzivnih primerih). Prednost pred drugimi mišičnimi relaksanti, ki se uporabljajo za iste indikacije, je, da z zmanjšanjem mišičnega tonusa v ozadju imenovanja ni zmanjšanja mišične moči. Zdravilo je derivat imidazola, njegov učinek je povezan s stimulacijo centralnega a2-adrenergični receptorji. Selektivno zavira polisinaptično komponento refleksa raztezanja, ima neodvisen antinociceptivni in blag protivnetni učinek. Snov tizanidin deluje na hrbtenično in možgansko spastičnost, zmanjšuje raztezne reflekse in boleče mišične krče. Zmanjšuje odpor pri pasivnih gibih, zmanjšuje krče in klonične konvulzije ter povečuje moč hotnih kontrakcij skeletnih mišic. Ima tudi gastroprotektivno lastnost, ki določa njegovo uporabo v kombinaciji z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Zdravilo praktično nima stranskih učinkov.
Operacijas PO se izvaja z razvojem kompresijskih sindromov. Treba je opozoriti, da prisotnost dejstva o odkritju hernije diska med MRI ni dovolj za končno odločitev o operaciji. Do 85% bolnikov s hernijo diska med bolniki z radikularnimi simptomi po konzervativnem zdravljenju brez operacije. CL, z izjemo številnih situacij, bi moral biti prvi korak pri pomoči bolnikom s PO. Če je kompleksni CL neučinkovit (v 2-3 tednih), je pri bolnikih s hernijo diska in radikularnimi simptomi indicirano kirurško zdravljenje (CL).
Obstajajo nujne indikacije za PO. Ti vključujejo razvoj kavdalnega sindroma, praviloma s popolnim prolapsom diska v lumen hrbteničnega kanala, razvoj akutne radikulomieloishemije in izrazitega hiperalgičnega sindroma, ko celo imenovanje opioidov, blokada ne zmanjša bolečine. Treba je opozoriti, da absolutna velikost diskus hernije ni odločilna za končno odločitev o operaciji in jo je treba upoštevati v povezavi s klinično sliko, specifično situacijo, ki jo opazimo v hrbteničnem kanalu glede na tomografijo (npr. lahko obstaja kombinacija majhne kile na ozadju stenoze hrbteničnega kanala ali obratno - kila je velika, vendar ima srednjo lokacijo na ozadju širokega hrbteničnega kanala).
V 95% primerov s herniacijo diska se uporablja odprt dostop do hrbteničnega kanala. Različne tehnike diskopunkture do danes niso našle široke uporabe, čeprav številni avtorji poročajo o njihovi učinkovitosti. Operacija se izvaja tako s konvencionalnimi kot mikrokirurškimi instrumenti (z optično povečavo). Pri dostopu se izognemo odstranitvi kostnih tvorb vretenca z uporabo predvsem interlaminarnega dostopa. Vendar pa je pri ozkem kanalu, hipertrofiji sklepnih procesov, fiksni srednji diskus herniji priporočljivo razširiti dostop na račun kostnih struktur.
Rezultati kirurškega zdravljenja so v veliki meri odvisni od izkušenosti kirurga in pravilnosti indikacij za določeno operacijo. Po primernem izrazu slavnega nevrokirurga J. Brotchija, ki je opravil več kot tisoč operacij osteohondroze, je treba "ne pozabiti, da mora kirurg operirati bolnika in ne na tomografski sliki. "
Na koncu bi rad še enkrat poudaril potrebo po temeljitem kliničnem pregledu in analizi tomogramov, da bi sprejeli optimalno odločitev o izbiri taktike zdravljenja za določenega bolnika.